INTEGRATION MEDIZINTECHNIK
„Wirkliche“ Integration bildgebender Verfahren in die klinische IT
Die Anzahl der durchgeführten Untersuchungen in den Bereichen der bildgebenden Diagnostik hat sich in den DRG-Krankenhäusern in den vergangenen zehn Jahren mehr als verdoppelt. Ein Großteil dieser Untersuchungen wird im Rahmen der klassischen Funktionsstellen wie Radiologie, Endoskopie und Sonografie erbracht.
Hier führen gerade etablierte Anforderungs- Planungs- und Dokumentationsprozesse zu einem enormen Effizienzgewinn und zu einer steigenden Auslastung der Modalitäten. Zumeist wird ein großer Teil der Untersuchungen fernab der Funktionsstelle und im Rahmen der alltäglichen Arbeit innerhalb der organisatorischen Einheiten wie der Station, der Zentralen Notfallambulanz (ZNA) oder innerhalb von Sprechstunden im Rahmen vorstationärer Aufenthalte erbracht.
Die hier benötigten Abläufe lassen sich zum Teil nicht über den herkömmlichen Weg einer klassischen Anforderung mit anschließender Bildakquise, Befundung und geordneter Speicherung im Patientenkontext durchführen. Zumindest dann nicht, wenn die patientenbezogenen Stammdaten aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) und die erhobenen Untersuchungsdaten im Rahmen der elektronischen Patientenakte automatisiert erfasst werden sollen. Hier ist die Anbindung der Modalitäten unter Berücksichtigung steigender Anforderungen an eine effiziente, forensisch sichere und digitale Dokumentation aus den eingesetzten Informationssystemen und den dort genutzten Modulen zu überdenken. Während die meisten Medizingeräte mittlerweile über die entsprechenden Kommunikationsschnittstellen verfügen, stößt die IT regelmäßig an die Grenze zwischen logischer Anbindung einer Modalität und gelebter klinischer Wirklichkeit bei Nutzung derselbigen. Es gilt daher, die Arbeitsabläufe näher zu betrachten und auf die Bedürfnisse zur Nutzung entsprechend einzugehen. Dabei wird auffallen, dass sich die gelebten Workflows durchaus vereinheitlichen lassen.
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Prozessuale Abläufe innerhalb der geordneten Strukturen einer klinischen Funktionsstelle
Die Abläufe innerhalb der geordneten Funktionsstelle lassen sich in der Regel sowohl von Seiten der IT, der Medizintechnik als auch aus klinischer Perspektive weitgehend einheitlich beschreiben und diskutieren.
So führt der digitale Weg des Patienten in die Funktionsstelle stets über eine definierte Anforderung, welche über eine entsprechend gekoppelte Terminierung die Order Entry Schnittstelle des Leistungsstellenmanagements im KIS abbildet.
Durch die Anforderung und die Terminierung ergibt sich eine punktgenaue, geplante Zuordnung zwischen dem Patienten, der Modalität, der Bildakquise und der Möglichkeit zur patienten-nahen Dokumentation und Erfassung der er-brachten Leistungen mit abschließender Übermittlung in ein Langzeitarchiv, ein Bildablage- und Kommunikationssystem (PACS) oder das KIS. Die Motivation liegt hier klar auf Seiten der medizinischen Leistungserbringung. Diese lässt sich durch den Einsatz marktüblicher Befundsysteme gut über die Standardkommunikation mittels HL7 abbilden.
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Mobile Medizingeräte
Die Anbindung mobiler Endgeräte ist in den einzelnen Einrichtungen unterschiedlich gelöst und wird immer noch stiefmütterlich behandelt. Dabei bilden gerade diese Untersuchungen einen großen Teil der alltäglichen, wenn auch nicht immer abrechenbaren Diagnostik im klinischen Bereich. Die Motivation besteht in diesem Fall nicht in der primären Generierung von Leistungs-ziffern, sondern in der Erhebung klinischer Be-funde, welche zum Teil noch handschriftlich, oder über spezielle Eingabemasken im entsprechenden Informationssystem erfasst werden.
Wenn eine Speicherung der Bilddaten erfolgt, dann wird diese in aller Regel im PACS erfolgen. Die Verknüpfung zwischen Patientendaten, Bild und Befund erfolgt, wenn sie denn überhaupt vorgesehen ist, zwingend manuell. Eine nachträgliche Zuordnung der Patienten- und Falldaten zur Untersuchung im PACS ist hierbei mehr die Regel als die Ausnahme. Im klinischen Alltag spielt Zeitersparnis eine große Rolle. Der Konflikt zwischen „Verwaltungskram“ und effizienter Patientenbehandlung ist jedem bewusst, der sich mit der Abbildung medizinischer Prozesse inner-halb von IT-Strukturen befasst hat. Dies stellt einen Anspruch dar, welcher innerhalb der Radiologie durch Nutzung eines Radiologie-Informationssystems (RIS) durchaus seit Jahren gelebte Praxis ist. Bildgebende Untersuchungen werden stets mit konkretem Patientenbezug und einer entsprechenden Zuordnung zum Befund effizient und standardisiert durchgeführt. Der Kern der elektronischen Kommunikation zwischen IT-System und Medizingerät basiert in diesem Fall auf einer standardisierten DICOM-Worklist. Ohne einen entsprechenden Arbeitslisteneintrag, erfolgt keine Übernahme der Patienten- und Untersuchungsdaten im Medizingerät und im weiteren Verlauf auch keine Speicherung bzw. Zuordnung der Bild- und Untersuchungsdaten im PACS.
Ablauf einer Sonografie auf Station
Fast jeder Fachbereich verfügt in einer Klinik über ein eigenes Sonografiegerät, welches seinen Dienst mobil auf einer oder mehreren Stationen bzw. Untersuchungs- und Behandlungsräumen verrichtet. Diese Geräte sind, sofern das Alter und die Lizenz es zulassen, gemeinhin in der Lage, mittels DICOM mit der Außenwelt zu kommunizieren.
Die Nutzung dieses Gerätes erfolgt jedoch in der Regel nie geplant, sondern im klinischen Verständnis stets ad hoc, zum Beispiel im Nachgang zu einer Visite, einer Aufnahmeuntersuchung oder zur abschließenden kurzen Kontrolle bei Entlassung dies Patienten. Eine Anforderung dieser Untersuchung über ein KIS in ein Befund-system inklusive der Planung und Terminierung der Untersuchung würde länger dauern als die gesamte Untersuchung an sich. Die klinische Wirklichkeit unterscheidet sich somit klar von den elektronisch im KIS eingerichteten Order-Entry Prozessen.
Der klinische Alltag benötigt hier lediglich einen Zugriff auf die jeweiligen Patientendaten, eine Eingabemaske im KIS sowie einen Aufruf des Bildes aus diesem Formular heraus im PACS. Das Medizingerät benötigt eine DICOM-Worklist und eine Möglichkeit via DICOM-Send die Bilddaten an das PACS zu übertragen.
Aus den vorgenannten Aspekten wird deutlich, dass eine „tiefe“ Integration von Workflows zur Bildbefundung in die komplexen IT-Strukturen von Krankenhäusern möglich ist. Konzeptionelle Überlegungen im Vorfeld solcher Projekte sind allerdings obligatorisch. Basierend auf den skizzierten Lösungsansätzen ergeben sich in der Folge eine Reihe möglicher Mehrwerte.
1. Technische Unterstützung der stationären Abläufe aus dem KIS heraus: wenn zum Beispiel aus der Stationsbelegung des KIS eine automatische Generierung einer DICOM-Worklist er-folgen würde, so ist das Medizingerät in der Lage, ohne komplexe Anforderungsmechanismen die Patienten- und Untersuchungsdaten über einen Arbeitslisteneintrag zu erhalten. Die Summe aller Einträge ist in diesem Fall die Summe aller aktiven Patienten auf einer Station, ggf. unter Berücksichtigung der im Zulauf oder Abgang befindlichen Patienten.
2. Erhöhung der Patientensicherheit: eine Auswahl der über die DICOM-Worklist auf das Medizingerät geladenen Patientendaten geschieht ideal-erweise über den Barcode-Scan der auf einem Patientenarmband abgedruckten Identifikationsnummer (Patienten- oder Fall-ID).
3. Automatische Verknüpfung von Bild und Befund: bei Abschluss der Untersuchung werden die Bilddaten in das PACS übermittelt. Die entsprechende Accession Number wird per HL7-Nachricht an das KIS übertragen und kann dort im Rahmen der Eingabe-maske mit der Befundung verknüpft werden. Somit lässt sich ein Aufruf des Bildes zum jeweiligen Befund realisieren. Der Befundtext steht in diesem Fall auch für weitere Verarbeitungen im Rahmen der klinischen Tätigkeit zur Verfügung.
4. Verbesserung der Erlösqualität: durch die Nutzung einer datenbasierten Kodierung lassen sich ggf. durch die automatische Auswertung dieser Dokumentationen entsprechende ICD-OPS-Ziffern ableiten, welche eventuell zu einer besseren DRG führen können. Ein weiterer Vorteil ist die rechtssichere und forensisch nutzbare Archivierung von Bild und Befund in einem gesicherten Prozess und somit zur besseren Argumentation im Rahmen von Rechtsstreitigkeiten bzw. MDK-Prüfungen.
Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit einer wirklichen Integration aller bildgebenden Systeme in die klinische IT-Landschaft. Wie die Anbindung der verschiedensten Modalitäten erfolgt, dies obliegt in erster Linie der jeweiligen Digitalisierungsstrategie der jeweiligen Einrichtung. Fakt ist jedoch, dass im Rahmen der Erstellung eben dieser, die Grabenkämpfe zwischen IT und Medizintechnik überwunden werden müssen!
Dieser Aufsatz von Dr. Carl Dujat und Stefan Xhonneux ist in leicht abgeänderter Form erschienen in: Nippa, Dr. Jürgen [Hrsg.] 2019. Kompendium Technik und Hygiene im Krankenhaus 2019, Wetzlar: EURITIM Verlag.
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